Depresión y distimia en adolescentes y niños

Deseo compartir con ustedes un texto de la Dra. Marcela Larraguibel Q. que nos habla dela Depresión y Distimia en niños y Adolescentes, ya que me parece muy adecuado para entender y comprender estos trastornos

“Definición El trastorno depresivo (TD) se define como un permanente estado de ánimo bajo presente la mayor parte del día casi cada día, durante un período de al menos dos semanas. La distimia consiste en un cambio prolongado y persistente de baja del ánimo que generalmente es menos intenso pero más crónico que el TD, por al menos 1 año de duración.

Epidemiología y Comorbilidad La prevalencia del TD es aproximadamente 2% en niños y 4% a 8% en adolescentes, con una relación hombre: mujer de 1:1 durante la niñez y 1: 2 durante la adolescencia. Estudios sugieren que cada generación sucesiva desde 1940 tiene mayor riesgo de desarrollar TD y que estos trastornos están siendo reconocidos a edades más tempranas. Entre 40% a 90% de los jóvenes con TD presentan otro diagnóstico psiquiátrico. Los diagnósticos comórbidos más frecuentes son: distimia, trastornos ansiosos, trastornos disrruptivos y abuso de sustancias. Los pocos estudios epidemiológicos de la distimia muestran una prevalencia de 0,6% a 1.7% en niños y 1.6% a 8% en adolescentes. Aproximadamente 70% de los jóvenes con distimia también presentan un TD (depresión doble). El 50% tiene otro trastorno psiquiátrico preexistente incluyendo los trastornos ansiosos, trastorno de conducta, trastorno por déficit de atención y enuresis o encopresis.

Diagnóstico El niño debe al menos experimentar por dos semanas cambios intensos en el estado de ánimo, manifestado por ánimo depresivo o irritable y/o pérdida de interés y placer. Además, debe tener otras características clínicas, incluyendo cambios significativos en el apetito, peso, sueño, actividad, concentración, nivel de energía, autoestima, y motivación. Los síntomas se presentan como un cambio del funcionamiento previo y producen deterioro de las relaciones familiares y/o sociales o en el rendimiento de las actividades. Aún más, los síntomas no deben ser atribuibles a abuso de sustancias, uso de medicamentos, otras enfermedades psiquiátricas, duelo o enfermedades médicas. La manifestación del cuadro clínico del TD de la ninez varía según la etapa de desarrollo en que se manifiesta. Los niños frecuentemente muestran más síntomas ansiosos (incluyendo fobias y ansiedad de separación), síntomas somáticos y alucinaciones auditivas. También los niños pueden expresar irritabilidad y frustración a través de pataletas y problemas conductuales, en vez de la verbalización de sus sentimientos. Quizás debido a su inmadurez cognitiva, ellos tienen pocos delirios e intentos de suicidio severos.

Los adolescentes tienden a presentar más alteraciones del sueño, apetito, delirio, ideación e intento de suicidio, y deterioro de su funcionamiento previo, que los niños con TD, pero más problemas conductuales y menos síntomas neurovegetativos que adultos con TD. Las variantes clínicas encontradas en niños y adolescentes con TD son: Depresión Psicótica, Depresión Bipolar, Depresión Atípica, Depresión Afectiva Estacional, Depresión Subsíndromal o Subclínica y Depresión Resistente a Tratamiento. La depresión bipolar tiene una manifestación clínica similar a la depresión unipolar; sin embargo, síntomas como son psicosis, retardo psicomotor, hipomanía inducida farmacológicamente e historia familiar de trastorno bipolar o depresión psicótica pueden indicar que el paciente está en riesgo de desarollar un trastorno bipolar. Es necesario establecer el diagnóstico diferencial con:

1. Trastornos Psiquiátricos no afectivos como: Depresión y distimia en niños y adolescentes Dra. Marcela Larraguibel Q. PAUTAS DE PSIQUIATRIA 22 Boletín Especial Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 14, Noviembre 2003 trastornos ansiosos, trastornos del aprendizaje, trastornos disrruptivos, trastorno por déficit atencional, anorexia nerviosa, trastorno por uso de sustancias, trastorno disfórico premenstrual y trastornos de personalidad.

2. Trastorno adaptativo con ánimo depresivo.

3. Condiciones médicas generales como cáncer, hipotiroidismo, lupus eritematoso, SIDA, anemia, diabetes, epilepsia, síndrome de fatiga crónica, uso de estimulantes, neurolépticos, corticosteroides y anticonceptivos.

4. Duelo. Para realizar el diagnóstico de distimia el niño debe presentar ánimo depresivo o irritabilidad la mayor parte del día y la mayoría de los días, durante al menos un 1 año. Se debe acompañar, además, de dos o más de los siguientes síntomas: pérdida o aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energía o fatiga, baja autoestima, dificultades para concentrarse o tomar decisiones y sentimientos de desesperanza. Otros síntomas asociados con la distimia son: sentimientos de desamor, rabia, auto-depreciación, síntomas somáticos, ansiedad y desobediencia.

La evaluación requiere entrevistar al niño y su familia. Frecuentemente es necesario contactarse con otras fuentes de información, incluyendo profesores, pediatra, y otros profesionales de servicios sociales. La entrevista debe evaluar diagnósticos psiquiátricos comórbidos, problemas académicos y psicosociales, eventos vitales negativos, historia psiquiátrica familiar, apoyo social, historia médica, uso de sustancias y funcionamiento global. Un exámen mental acusioso es fundamental en el diagnóstico. Es importante evaluar la estacionalidad del cuadro, síntomas atípicos, ideación suicida, psicosis o hipomanía, para caracterizar los diferentes subtipos de depresión. Un registro diario del ánimo desde muy feliz a muy triste, y/o desde muy irritable a no irritable, suele ser bastante útil.

El Cuestionario de Depresión Infantil (CDI), el Inventario de Depresión de Beck y La Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos, entre otras, resultan útiles para la detección de síntomas, evaluación de la severidad del cuadro y monitorear la evolución clínica. Tratamiento Es necesario involucrar a los padres y otros cuidadores del niño. Se debe educar al paciente y su familia acerca del trastorno y su tratamiento. En la fase aguda la psicoterapia es útil en las depresiones leves o moderadas.

La terapia cognitivo-conductual ha sido estudiada extensivamente, y otras formas de psicoterapia, como son psicoterapia psicodinámica, interpersonal y familiar, han mostrado ser efectivas. Los objetivos principales a trabajar son la autoestima, habilidades en resolución de problemas, estrategias adaptativas, relaciones con los pares y funcionamiento familiar.

Los fármacos antidepresivos están indicados en niños y adolescentes con depresión que no responden rápidamente a psicoterapia, depresión severa y depresión psicótica. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) son los antidepresivos de elección por su seguridad, perfil de efectos colaterales, fácil uso y fácil administración (una toma diaria). Las dosis recomendadas son: fluoxetina 0,3 a 1 mg./Kg./día, paroxetina 0,2 a 0,5 mg./Kg./día, citalopram 0,2 a 0,5 mg./Kg./ día, sertralina 1 a 2 mg./Kg./día y fluvoxamina 1,5 a 3 mg./Kg./día. Los efectos colaterales de todos los IRSS son similares, dosis dependientes y habitualmente disminuyen con el tiempo (gastrointestinales, inquietud, diaforesis, cefalea, akatisia y cambios en el apetito, sueño y funcionamiento sexual), especial cuidado se debe tener frente a la inducción de hipomanía en pacientes en riesgo de bipolaridad. Los pacientes deben ser tratados con dosis adecuada y tolerable por al menos 4 semanas. Si el paciente no presenta ninguna mejoría, se debe considerar aumentar la dosis. Si se presenta alguna mejoría, la misma dosis debe continuarse por al menos 6 semanas. Por el contrario, si no se observa mejoría a las 6 semanas, otras estrategias de tratamiento deberían ser consideradas. Como segunda linea de tratamiento se recomienda cambiar el IRSS por otro con el mismo mecanismo de acción o, si existe importante ansiedad y/ o insomnio, se sugiere nefazodone; si predomina la letargia, hipersomnia o existe comorbilidad 23 24 Boletín Especial Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 14, Noviembre 2003 con trastorno por déficit atencional se recomienda cambiar a bupropión o venlafaxina. Como tercera linea de tratamiento están los tricíclicos, mirtazapina o inhibidores de la monoamina oxidasa. Además, se puede potenciar el antidepresivo agregando litio o triyodotirorina. Por último, estudios aislados muestran que adolescentes con depresión resistente a tratamiento pueden responder a electroconvulsivoterapia.

Dado el contexto psicosocial en que ocurre la depresión, la farmacoterapia sóla nunca es suficiente como tratamiento. Debido a la alta tasa de recaída y recurrencia de la depresión, la terapia se debe mantener al menos por 6 a 12 meses, en la misma dosis en que se logró la remisión del cuadro. Posteriormente los fármacos pueden ser discontinuados paulatinamente durante un período de 6 semanas o más para evitar los efectos de retiro. Se puede recomendar una terapia de mantención considerando la severidad del presente episodio depresivo (por ejemplo: suicidalidad, psicosis, deterioro del funcionamiento previo), número y severidad de episodios depresivos previos, cronicidad, presencia de trastornos comórbidos, resistencia al tratamiento. Es recomendable que jóvenes con dos o tres episodios de TD reciban tratamiento de mantención por al menos 1 a 3 años. El litio y otros estabilizadores del ánimo son útiles en el tratamiento de mantención en pacientes con depresión unipolar recurrente. Las intervenciones descritas recientemente para el TD son las recomendadas para el tratamiento de niños y adolescentes con distimia.








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